关于事故调查报告 篇一
生产安全事故调查报告内容
20xx年7月11日,九州建筑公司第一项目部在建设过程中,因上架工人违规操作造成1人受伤。由公司人事部组织专人对事故进行调查,现将调查情况报告如下:
一、事故发生单位概况
事故发生单位是九州建筑公司,位于南京市鼓楼区徐州路,是私有制生产经营形式,规模150到200人。
二、事故发生经过
20xx年7月11日下午4:50,第一项目部工人在地下室一层北区作业,因作业需要,在移动脚手架的过程中,因工人违规操作且脚手架下部建渣堆积,造成脚手架重心不稳,发生脚手架倒塌事故,致使工人李大三手臂挫伤。
三、事故的应急救援和善后处理
1、事故发生后,第一项目部门经理第一时间赶到现场,并将受伤工人送至医院急救,同时对事故发生经过进行了解,并及时向公司领导、人事部进行报告,并等待进一步的指示。
2、善后处理。事故发生后,由公司领导主持召开公司内部所有在建项目安全协调会,对受伤工人安置工作进行落实。对今后在建项目安全管理工作进行如下安排:
(1)在建项目每周必须进行至少一次班前教育,加强工人安全意识。
(2)在建项目至少配备一名安全员进行现场巡视。
(3)工人进行有较大危险源的施工作业时,必须有专人进行旁站安全管理。
(4)各在建项目需进一步加强奖惩制度的管理力度。
(5)对发生事故的项目,项目经理必须做出书面检讨。
四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失
该事故中一个工人李大三手臂挫伤,并没有人员的死亡。
初步估计这次的事故的直接经济损失为3000元.。
五、事故发生的原因
1、事故的直接原因:工人违规操作,未按照安全操作规程进行作业,工人安全意识较薄弱。
2、事故的间接原因:现场管理人员监管力度较弱,工人安全教育不到位,无现场专职安全监管人员。
六、事故的性质
经公司人事部调查及分析认定,该是事故是违规操作、管理不善造成的安全责任事故。
七、事故责任划分
1、事故直接责任人——李大三及其配合工友
李大三及其配合工友在移动脚手架作业时,违反安全操作规程,不按要求移动脚手架,是发生事故的直接原因,应承担事故发生的直接责任。
2、事故主要责任人——公司现场负责人
公司现场负责人,没有履行好在建项目安全管理职责,进行安全教育,加强工人安全意识,造成人员受伤,属失职。公司现场负责人应承担事故的主要责任。
八、整改措施
该事故发生后,公司内部高度重视,举一反三,认真汲取事故教训,在公司所有在建工程安全生产进行专项整治,做到防微杜渐,以避免类似事故再次发生。
关于事故调查报告 篇二
1995车5月18日下午3点左右,江阴市云亭镇松桥村所属的“江阴市松桥化工厂”在生产对硝基苯甲酸过程中发生爆燃火灾事故,当场烧死2人,重伤5人,至19日上午又有2名伤员因抢救无效死亡,该厂320平方米生产车间厂房屋顶和280平方米的玻璃钢棚以及部分设备、原料等被烧毁,直接经济损失为10.6万元。
事故发生后,无锡市政府常务副市长吴新雄、江阴市政府副市长李立行立即赶赴现场,对伤员抢救、事故调查处理和善后工作进行了部署。5月19日下午无锡市政府和江阴市政府分别召开无锡市安全生产委员会扩大会议和江阴市事故现场会,通报了“5.18”事故,对当前安全生产工作及乡镇化工企业安全生产整治工作作出了具体的布置。受省政府季允石副省长的委托,省劳动局副局长陈凤鸣、劳动保护处张健行、朱家华两位副处长赶赴现场指导调查处理工作。同时还邀请南京化工大学崔克清、陈鸣德两位教授协助事故调查组对事故原因进行技术分析鉴定。受省有关部门委托,无锡市、江阴市政府决定成立由江阴市副市长李立行、无锡市劳动局副局长蔡廷通为正副组长、两市劳动、经委、公安、工会、检察、化工、乡镇等部门参如的联合事故调查组对事故开展调查。
一、企业概况及事故发生经过
江阴市松桥化工厂前身为江阴市云亭拉绒厂。1992年10月10日经江阴市经委批准更名为江阴市松桥化工厂,主营甲硫醇钠,兼营织布、拉绒,并于同年11月21日工商部门办理企业法人申请变更登记注册。1994年2月,该厂甲硫醇钠停产,同年5月份开始改造,转产对销基苯甲酸,并于1994年11月至95年1月期间生产对硝基苯甲酸。1995年2月21日,该厂与北京世桥新技术发展公司签订了租赁经营合同,明确自1995年3月1日起至20xx年2月28日由北京世桥新技术发展公司租赁经营江阴市松桥化工厂。95年3月北京世桥新技术发展公司派出总经理颜冬全面负责松桥化工厂的生产、经营、管理、并对生产工艺作了部分改,重新招用操作工人,95年4月下旬开始投产。5月15日起正式投产。事故发生前,全厂职工32名,其中生产车间操作工人均为95年4月后新进厂的外来劳动力。
5月18日下午2点,当班生产副厂长王全兴组织8名工人接班工作,接班后氧化釜继续通氧氧化,当时釜内工作压力0.75MPa,温度160℃。不久工人发现氧化釜搅拌器传动轴密封填料处发生泄漏,当班长钟文在观察泄漏情况时,泄漏出的物料溅到了眼睛,钟文就离开现场去冲洗眼睛。之后工人刘元拾、星长虎在王全兴的指派下,用扳手直接去紧搅拌轴密封填料的压盖螺栓来处理泄漏问题,当刘元拾、星长虎对螺母上紧了几圈后,物料继续泄漏,且螺栓已跟着转动,无法旋紧,经王全兴同意,刘元拾将手中的2只扳手交给在现场的工人陈有闹,自己去修理间取管钳,当刘元拾离开操作平台约45秒钟左右,则走到修理间前时,操作平台上发生爆燃,接着整个生产车间起火。当班工人除钟文、刘元拾离开生产车间之外,其余7人全部陷入火中,副厂长王全兴、工人李保荣当场烧死,陈有闹、星长虎在医院抢救过程中死亡,3人重伤。
伤亡者的情况:
二、事故原因
1、直接原因
经过调查取证、技术分析和专家论定,这起事故的发生,是由于氧化釜搅拌器转动轴密封填料处发生泄漏,生产副厂长王全兴指挥工人处理不当,导致泄漏更加严重,釜内物料(其成分主要是醋酸)从泄漏处大量喷出,在釜体上部空间迅速与空气形成爆炸性混合气体。遇到金属撞击产生的火花即发生爆燃,并形成大火。因此,事故的直接原因是氧化釜发生物料泄漏,泄漏后的处理方法不当,生产副厂长王全兴违章指挥,工人无知作业。
2、事故发生的间接原因
(1)管理混乱,生产无章可循。
松桥化工厂自生产对硝基苯甲酸以来,没有制订与生产工艺相适应的任何安全生产管理制度、工艺操作规程、设备使用管理制度,特别是北京世桥新技术发展公司今年3月1日租赁该厂后,对工艺设备作了改造,操作工人全部更换,没有依法建立各项劳动安全卫生制度和工艺操作规程,整个企业生产无章可循,尤其是对生产过程中出现的异常情况。没有明确如何处理,也没有任何安全防范措施。
(2)工人未经培训,仓促上岗。
松桥化工厂自租赁以后,生产操作工人全部重新招用外来劳动力,进厂最早的在95年4月中旬,最迟的一批人5月15日下午刚刚从青海赶到工厂,仅当晚开会说说注意事项,第二天就上岗操作。因此工人没有起码的工业生产的常识,没有任何安全知识,不懂得安全操作规程,也不知道本企业生产的操作要求,根本不认识化工生产的危险特点,尤其对如何处理生产中出现的异常情况更是不懂。整个生产过程全由租赁方总经理颜冬和生产副厂长王全兴具体指挥每个工人如何做,工人自己不知道怎样做。
(3)生产没有依法办理任何报批手续,企业不具备安全生产基本条件。
松桥化工厂自94年5月起生产对硝基苯甲酸,却未按规定向有关职能部门申报办理手续,生产车间的搬迁改造也未经过消防等部门批准,更没有进行劳动安全卫生的“三同时”审查验收。尤其是作为工艺过程中最危险的要害设备氧化釜是94年5月非法订购的无证制造厂家生产的压力容器,而且连设备资料都没有就违法使用。生产车间现场混乱,生产原材料与成品混放。因此,整个企业不具备从事化工生产的安全生产基本条件。
三、责任分析
1、生产副厂长王全兴在氧化釜泄漏时,处理不当,违章指挥工人带压紧因固螺栓,因此,王全兴对这起事故的发生应负有直接责任。
2、北京世桥新技术发展公司总经理颜冬,自从租赁松桥化工厂以来,没有制订出各项安全管理制度及工艺操作规程就组织化工生产;在压力容器等设备资料不齐全的条件下就盲目开工,在刚进厂的工人未经安全、业务培训就让其仓促上岗,违反国家关于化学危险品管理条例。生产原材料与成品混放。因此作为松桥化工厂现在的生产经营指挥者颜冬对这起事故的发生应负有全面责任。
3、松桥村党支部书记兼松桥化工厂法定代表人王满才,在松桥化工厂租赁之前,在更换新品、生产国车间的改造时没向有关部门申报,没有按国家法律法规规定办理有关手续,也没有制订企业各项管理制度,设备管理混乱,尤其95年1月初在向工商部门办理企业法人94年度年检时,仍然隐瞒本企业正在从事的对硝基苯甲酸的经营范围。在租赁后,未按租赁合同协议向租赁方提供其生产经营所必须的一切齐全的合法手续及移交设备管理资料等。特别是在3月4日江阴磺塘一家化工厂发生爆炸后。江阴市政府再次布置对全市乡镇小化工安全生产专项治理要求,作为松桥村领导兼化工厂法定代表人,对政府布置的要求没有贯彻执行,使松桥化工厂未能吸取教训。在改造时未按国家有关规定上报和办理合法手续,使上级有关部门没有能够及时发现该厂情况,延误了检查和整治的时机,导致了严重后果。因此,王满才对这起事故的发生应负有不可推卸的领导责任。
四、对责任者的处理建议
1、作为事故直接责任者王全兴因在事故中死亡,不予追究。
2、作为全面负责松桥化工厂生产经营的颜冬,因企业管理混乱,对事故发生负有全面责任,而且这起事故后果特别严重,建议司法部门依法追究颜冬的刑事责任。
3、建议江阴市和云亭镇有关部门对这起事故中负有不可推卸的领导责任者王满才撤销党内外职各的处分。
五、整改意见
这起事故的发生,造成了重大伤亡,经济损失惨重,尤其是发生在无锡全市乡镇化工企业安全生产专项整治期间以及全省安全生产月期间,影响极坏。为此,调查组认为:
1、松桥化工厂如需恢复生产或从事其它化工产品的生产,必须依照法律法规要求办理一切必要的手续,认真做好“三同时”审查验收,建立健全各项劳动安全卫生制度,抓好全体职工的技术业务和安全培训,并对现有设备严格进行检测检验,不合格的一律不得使用,尤其是氧化釜不得再作受压容器使用。
2、松桥村应该牢记“5.18”事故血的教训,强化对全村所属各企业的安全管理,建立村级、厂级安全管理网络,落实各项安全生产责任制,并加强对企业经营者的教育和管理。
3、云亭镇政府应在松桥化工厂这起事故中认真吸取教训,对全镇所有企业进行逐一检查,凡不具备安全生产条件的企业必须先停产后整顿。同时要抓好全镇各类性质所有企业特别是采矿企业的安全管理工作,要教育各级领导增强法制观念,认真贯彻执行安全生产法律法规,健全各项管理制度。狠抓措施的落实到位,消除安全生产工作中的盲区。
4、无锡市政府和江明市政府应该认真总结今年以来化工企业所发生的各类重大事故的教训,分析当前安全生产工作的薄弱环节和难点,制订出切实可行的对策措施,遏制各类重大恶性事故的发生,加大安全生产专项整顿治理的力度。
关于事故调查报告 篇三
1.工程名称:金壁贯融3#、4#、6#楼
2.事故发生时间: 09年10月 27日 5:00到5:30
3.事故类别:
4.事故级别:
5.事故详细经过:(填写不下可另附纸)中央花城4#楼18层料台处,由于工人在料台拉砖时,阳台与吊料台连接处,一块模板没有固定好,工人在拉砖时,不小心坠落到16层。一块铺在通道口模板落下,砸伤一个本班组,支厨房卫生间反梁模板工人,后送医院拍片检查,医生诊断,没有造成过大伤害。
7.事故原因分析(以专家分析为准)
操作时注意力不集中,思想麻痹,安全意识不强8.事故的处理和预防事故重复发生的措施:
通过这次安全事故,我们工地的每个工人的安全意识差,现项目根据3#、4#、6#楼,安全工作,提出整改措施,1)加强工人的安全教育;2)整改楼层各项安全防护设施;3)加强楼层安全防护巡查工作。杜绝各种安全隐患。
参加调查人员:
事故责任人:
负责人签名: 制表人签名: 制表日期:
河南红旗渠建设集团有限公司
关于事故调查报告 篇四
20xx年5月25日19时30分许,河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故,造成39人死亡、6人受伤,过火面积745.8平方米,直接经济损失2064.5万元。
事故发生后,党中央、国务院高度重视,、立即作出重要指示批示,要求全力救治受伤人员,妥善做好遇难者善后和家属安抚工作,并查明事故原因,依法追究事故责任,全面排查各方面的安全隐患,坚决避免类似事故再次发生。张高丽、马凯副,杨晶、郭声琨、王勇国务委员也都作出重要批示。公安部、安全监管总局等立即派出工作组赶赴现场,传达贯彻落实党中央和国务院领导同志重要指示批示精神,指导地方做好事故救援和善后处理等工作。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,经国务院批准,5月27日,成立由安全监管总局副局长孙华山任组长,安全监管总局、公安部、监察部、民政部、全国总工会、河南省人民政府有关负责同志等参加的国务院河南平顶山“5·25”特别重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查工作,并邀请最高人民检察院派员参加。事故调查组聘请公安部火灾事故调查专家组、公安部天津消防研究所、公安部沈阳消防研究所和中国安全生产科学研究院等单位的8位专家参与调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故单位情况。
1.单位概况。康乐园老年公寓位于河南省平顶山市鲁山县琴台街道办事处贾王庄村三里河转盘西南、紧邻南北向鲁平大道,法定代表人范花枝(鲁山县人,女,50岁)。该老年公寓注册资金50万元,为民办养老机构(组织机构代码:06000763-4)。事故发生前有常住老人130人左右、工作人员25人(管理人员7人、护工14人、其他人员4人)。火灾发生时,不能自理区共住有52名老人、4名护工。
2.资质情况。康乐园老年公寓于20xx年12月14日取得平顶山市民政局核发的《社会福利机构设置批准证书》(福机证字第4104230002号),有效期限至20xx年12月14日。业务范围主业为养老、托老,兼业为康复、医疗。
20xx年11月20日取得鲁山县民政局核发的《民办非企业单位登记证书》(鲁民证字第07001号)。
20xx年1月1日取得鲁山县民政局核发的《养老机构设立许可证》(证书编号),有效期限至20xx年3月1日。服务范围为老年人生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等。
(二)主要建筑情况。
1.公寓整体布局。康乐园老年公寓占地面积40亩,建筑物总面积2272平方米,设有不能自理区1个(东西向单排建筑),半自理区1个、自理区2个(南北向建筑),另有办公室、厨房、餐厅等附属设施。不能自理区建筑为聚苯乙烯夹芯彩钢板房,其他区域建筑均为砖墙、夹芯彩钢板屋顶。所有建筑均为单层。
2.起火建筑。起火建筑长56.5米、宽13.2米,建筑面积745.8平方米,20xx年2月建设,当年7月份安排不能自理老人入住。
(1)建筑内功能分区。建筑内设有1.9米宽东西向走廊和3.6米宽南北向走廊将建筑内部分为四个区域。共有13间各自相对隔离的房间,其中8间分女部(西侧4间)、男部(东侧4间),其余为3间库房、1间监控室、1间更衣间。
起火建筑设有4个安全出口,其中东西向走廊两端各设一个,南北向走廊两端各设一个,均可直通室外。
(2)建筑结构。该建筑主体结构为钢架结构,柱为截面是10.0厘米10.0厘米的空心方型钢;墙体为内外白镀锌板中间夹7.0厘米厚聚苯乙烯泡沫板(依现场取样,材料燃烧性能经鉴定,氧指数19.0%,属易燃材料),内、外镀锌板厚度均为0.3毫米;人字形屋顶面板为外蓝内白镀锌板中间夹7.5厘米厚聚苯乙烯泡沫板,外镀锌板厚0.4毫米,内镀锌板厚0.3毫米;建筑内设有吊顶,吊顶棚面材质为白色塑料扣板(依现场取样,材料燃烧性能经鉴定,氧指数为33.8%,属难燃材料),吊顶骨架为截面是3.0厘米3.0厘米的木条。吊顶上方至屋顶空间整体贯通。
(3)电路敷设。起火建筑内共设4个回路。主线由东至西沿东西向走廊的吊顶上方敷设,分南、北区各2个回路,分别供照明、插座、排气扇、冷暖风机和电视机插座。每个房间内均设有照明和电源插座。照明主线线径6.0平方毫米,下灯线线径4.0平方毫米,开关线线径2.5平方毫米,均为铜芯线。
建筑南北外墙各敷设一条4股线径10.0平方毫米的铝芯电线用作空调专用线。
(4)建设施工。起火建筑由鲁山县通达卷闸门彩钢瓦门店个体老板冯春杰承包施工,并提供夹芯彩钢板材料。经调查,冯春杰及鲁山县通达卷闸门彩钢瓦门店均未取得任何相关工程施工资质。
二、事故发生经过及应急救援情况
(一)事故发生经过。
5月25日19时30分许,康乐园老年公寓不能自理区女护工赵红霞、龚改新在起火建筑西门口外聊天,突然听到西北角屋内传出异常声响,两人迅速进屋,发现建筑内西墙处的立式空调以上墙面及顶棚区域已经着火燃烧。赵红霞立即大声呼喊救火并进入房间拉起西墙侧轮椅上的两位老人往室外跑,再次返回救人时,火势已大,自己被烧伤,龚改新向外呼喊求助。由于大火燃烧迅猛,并产生大量有毒有害烟雾,老人不能自主行动,无法快速自救,导致重大人员伤亡、不能自理区全部烧毁。
(二)单位组织初起火灾扑救和疏散人员情况。
不能自理区男护工石胜利、常玉卿,马金德(范花枝的丈夫),消防主管孔繁阳和半自理区女护工石莉等听到呼喊求救后,先后到场施救,从起火建筑内救出13名老人,范花枝组织其他区域人员疏散。在此期间,范花枝、孔繁阳发现起火后先后拨打119电话报警。
(三)消防队接警出动、灭火救援及搜救情况。
19时34分04秒,鲁山县消防大队接到报警后,迅速调集大队5辆消防车、20名官兵赶赴现场,19时45分消防车到达现场,起火建筑已处于猛烈燃烧状态,并发生部分坍塌。消防大队指挥员及时通知辖区两个企业专职消防队2辆水罐消防车、14名队员到达火灾现场协助救援。现场成立4个灭火组压制火势、控制蔓延、掩护救人,2个搜救组搜救被困人员。20时10分现场火势得到控制,同时指挥员向平顶山市消防支队指挥中心报告火灾情况。20时20分明火被扑灭。截至5月26日6时10分,指挥部先后组织7次对现场细致搜救,在确认搜救到人数与有关部门提供现场被困人数相吻合的情况下,结束现场救援。
(四)当地政府应急处置情况。
火灾发生后,鲁山县委、县政府立即启动应急响应,组织公安、消防、民政、安全监管、医疗卫生等部门人员全力展开灭火、搜救、善后及维稳工作。医疗卫生部门共调派27辆救护车、14个医疗单位,出动医务人员81人次。
河南省及平顶山市政府接到火灾事故报告后,立即启动。省委书记郭庚茂、省长谢伏瞻接到报告后,立即作出批示。省长谢伏瞻,副省长李亚、张维宁,平顶山市委、市政府主要负责同志等带领省、市有关部门负责同志赶赴事故现场,成立现场指挥部,组织开展应急救援和伤员救治工作。
(五)医疗救治和善后处理情况。
地方党委、政府认真稳妥做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作。按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求,对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行心理疏导,全力开展善后工作,保持社会稳定。
三、事故原因和性质
(一)直接原因。
老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内,给电视机供电的电器线路接触不良发热,高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料,造成火灾。
造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板(聚苯乙烯夹芯材料燃烧的滴落物具有引燃性),且吊顶空间整体贯通,加剧火势迅速蔓延并猛烈燃烧,导致整体建筑短时间内垮塌损毁;不能自理区老人无自主活动能力,无法及时自救造成重大人员伤亡。
(二)间接原因。
1.康乐园老年公寓违规建设运营,管理不规范,安全隐患长期存在。
(1)违法违规建设、运营。康乐园老年公寓发生火灾建筑没有经过规划、立项、设计、审批、验收,使用无资质施工队;违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板、不合格电器电线;未按照国家强制性行业标准《老年人建筑设计规范》(JGJ122-99)要求在床头设置呼叫对讲系统,不能自理区配置护工不足。
(2)日常管理不规范,消防安全防范意识淡薄。康乐园老年公寓日常管理不规范,没有建立相应的消防安全组织和消防制度,没有制定消防应急预案,没有组织员工进行应急演练和消防安全培训教育;员工对消防法律法规不熟悉、不掌握,消防安全知识匮乏。
2.地方民政部门违规审批许可,行业监管不到位。
(1)鲁山县民政局日常监管不到位,违规审批许可。一是日常安全监管不到位。鲁山县民政局每半年对康乐园老年公寓检查一次,从未发现其使用违规彩钢板扩建经营、安全组织管理缺失等问题。二是违规审批许可。20xx年11月,鲁山县民政局在康乐园老年公寓未提供建设、消防、卫生防疫等部门的验收报告和审查意见书原件的情况下,不严格履行审批程序,违规通过了康乐园老年公寓审查,并将该审查材料报送平顶山市民政局。20xx年12月,鲁山县民政局未按照相关审批程序和安全排查规定,违规给康乐园老年公寓换发了许可证。
(2)平顶山市民政局违规批准康乐园老年公寓设置,贯彻落实法规政策不到位。一是违规批准康乐园老年公寓设置。20xx年12月,未按照审批程序审查康乐园老年公寓证照原件,违规向其颁发批准证书。二是安全监管工作指导督促不到位。20xx年以来组织开展的多次社会福利机构及养老机构安全检查中,重部署通知,轻检查落实,指导督促不到位,没有发现康乐园老年公寓存在的安全隐患并督促其整改。
(3)河南省民政厅督促落实法规政策不到位,指导下级安全管理工作不到位。河南省民政厅对平顶山市、鲁山县民政部门长期存在的贯彻落实法规政策不到位、违规批准康乐园老年公寓设置等问题疏于监管。《河南省社会办养老机构管理暂行办法》(豫民文〔20xx〕1号)废止后,未及时出台养老机构护工人员比例要求,未及时落实《民政部关于贯彻落实养老机构设立许可办法>和养老机构管理办法>的通知》(民函〔20xx〕222号)提出的“各地要在养老机构人员配比等方面提出细化、量化和具体可行的要求”。《河南省养老机构设立许可管理办法》(豫民〔20xx〕7号)施行后,没有及时有效组织指导下级开展养老机构设立许可工作。
3.地方公安消防部门落实消防法规政策不到位,消防监管不力。
(1)鲁山县公安局董周派出所落实消防法规政策不到位,消防日常监管不力。没有认真贯彻执行消防安全重点单位界定标准要求,未准确上报康乐园老年公寓相关信息,导致鲁山县公安消防大队将应定为二级消防安全重点单位管理的康乐园老年公寓错定为三级管理。没有认真履行消防日常监管职责,没有扎实开展针对养老院的消防安全专项整治活动,未能及时发现和纠正康乐园老年公寓违规彩钢板建筑物的消防安全隐患。
(2)鲁山县公安消防大队执行消防法规政策不严格,日常监管有漏洞。一是未严格执行《平顶山市消防安全重点单位界定标准》,错将二级消防安全重点管理单位康乐园老年公寓列为三级管理;对鲁山县公安局董周派出所日常消防监督检查、培训指导不到位。二是对康乐园老年公寓消防监督检查缺失。自康乐园老年公寓注册以来,鲁山县公安消防大队从未对其进行过检查,对康乐园老年公寓的有关信息掌握不准,底数不清。三是消防安全专项治理行动不扎实,没有及时排查出康乐园老年公寓存在的重大消防安全隐患。
(3)鲁山县公安局对鲁山县公安消防大队和董周派出所消防安全工作指导督促不到位。一是对辖区内针对养老院开展的消防安全专项治理工作督导不力,流于形式。二是对鲁山县公安消防大队错误划定康乐园老年公寓的消防安全重点单位等级未能及时发现。三是对董周派出所消防安全监管工作疏于指导督促。
(4)平顶山市公安消防支队指导下级开展工作、督促工作落实不到位。一是未能及时发现并予以纠正鲁山县公安消防大队对康乐园老年公寓监管缺失以及错误划定康乐园老年公寓的消防安全重点单位等级的问题。二是消防监管工作重部署、轻落实。平顶山市消防安全重点单位界定工作,虽下发了《平顶山市消防安全重点单位界定标准》,但对如何申报、怎样界定消防安全重点单位等级以及消防安全重点单位界定登记工作中,没有明确市公安消防支队与派出所、县公安消防大队之间如何无缝对接等要求。20xx年以来多次开展的养老院消防安全专项整治活动目标不具体、检查不彻底。
(5)平顶山市公安局开展消防安全专项行动不力,指导检查消防工作不实。一是对鲁山县公安局开展的针对养老院火灾隐患排查治理工作,指导督促不得力。二是对消防安全重点单位界定工作指导不力。三是对鲁山县公安局及其消防大队开展的消防安全监管工作疏于监督检查。
(6)河南省公安消防总队对下级落实有关消防安全法律法规督促落实不到位。对平顶山市公安消防支队的消防监管工作指导不力,落实公安部《关于进一步加强彩钢板建筑消防安全监督管理的通知》(公消〔20xx〕303号)、“九九”消防平安行动、重大火灾隐患专项整治、清剿火患战役等消防专项检查工作督促落实不到位。
4.地方国土、规划、建设部门执法监督工作不力,履行职责不到位。
(1)鲁山县国土资源局监督执法不彻底。琴台国土资源所为鲁山县国土资源局垂直管理机构,20xx年,琴台国土资源所巡查发现康乐园老年公寓未经批准违法占用耕地1066平方米用于建设彩钢板房,除行政处罚10660元的决定得到落实执行外,没有依法采取有效措施继续对非法占地行为予以纠正,导致非法占地建筑最终建成投入使用。鲁山县国土资源局对该所执法监督不到位的问题失察。
(2)鲁山县城乡规划局落实法规政策不实,督促指导执法监察大队工作不到位。起火建筑自20xx年开工建设至事故发生,鲁山县城乡规划局执法监察大队未检查并发现其违法建设行为。鲁山县城乡规划局作为执法监察大队的管理部门,对其日常巡查不力、监督不到位的问题未能及时发现和整改,导致规划区内该违法建筑长期存在。
(3)鲁山县住房和城乡建设局执法检查不到位。起火建筑于20xx年建设期间,城建监察大队从未发现其违法建设行为,查处违法建设工作有漏洞,检查不到位。鲁山县住房和城乡建设局作为城建监察大队的管理部门,未能及时发现和整改下属单位工作不力的问题。
5.地方政府安全生产属地责任落实不到位。
(1)鲁山县琴台街道办事处贯彻落实国家有关法规政策不到位,属地监管不力。对康乐园老年公寓的属地监管职责推诿扯皮、失控漏管,没有履行属地监管职责。琴台街道办事处民政所贯彻落实国家有关法律法规不到位,未落实县民政部门对养老机构认真开展安全检查的工作要求。
(2)鲁山县委、县政府贯彻落实国家民政、公安消防等法规政策不到位,履行安全生产属地监管职责不到位。对养老机构等安全监管工作不重视,未能有效督促指导民政、公安、消防、国土、规划、住建等部门严格履行有关职责,对相关部门执法监督检查不到位、违规行政审批等情况未能及时检查发现并予以纠正,消防安全专项治理工作不深入彻底,对康乐园老年公寓长期存在的事故隐患和安全管理混乱未及时发现并督促整改等问题失察。
(3)平顶山市政府督促指导下级政府和有关部门贯彻落实国家及河南省民政、公安消防等法规政策不到位,督促指导安全工作不力。在落实国家和河南省民政、公安消防专项检查、工作部署方面不扎实,督促检查不到位,对监管部门专项检查流于形式的问题失察。对养老机构等安全监督管理工作不重视。
(三)事故性质。
经调查认定,河南平顶山“5·25”特别重大火灾事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)司法机关已采取措施人员(31人)。
(二)建议给予党纪、政纪处分的人员(27人)。
(三)其他建议。
1.河南省政府向国务院作出深刻检查,认真总结和吸取事故教训,进一步加强和改进安全生产工作。
2.平顶山市委向河南省委作出深刻检查,由河南省纪委对平顶山市委主要负责同志进行诫勉谈话,要求其从“5·25”特别重大事故中吸取深刻教训,在安全生产中落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求,进一步做好相关工作。
3.河南省政府主要负责同志约谈平顶山市政府主要负责同志,要求其从“5·25”特别重大事故中吸取深刻教训,进一步做好安全生产工作。
4.对检察机关已立案侦查人员中的中共党员和行政监察对象,建议河南省纪委监察厅跟进掌握情况,待司法机关作出处理后,按照管理权限由有关单位给予相应党纪、政纪处分(含检察机关决定免予起诉人员)。
五、防范措施
(一)落实企业主体责任和政府部门安全监管责任。
河南省和平顶山市要深刻吸取事故教训,牢固树立安全发展理念,始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线,建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系,落实属地监管,实现责任体系“五级五覆盖”。
要规范行业管理部门的安全监管职责,特别是涉及多个部门监管的行业领域,按照“管行业必须管安全”的要求,明确、细化安全监管职责分工,消除责任死角和盲区。
要督促企业落实安全生产主体责任,做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。
(二)加强养老机构安全管理。
河南省各级民政部门要落实《老年人权益保障法》等法律法规要求,指导养老机构建立健全安全、消防等规章制度,做好老年人安全保障工作。要按照实施许可权限,建立养老机构评估制度,加强对养老机构的监督检查,及时纠正养老机构管理中的违法违规行为。民政部门支配的福彩公益金补助民政服务机构建设项目,要优先支持安全设施建设。养老机构因变更或终止等原因暂停、终止服务的,民政部门应当督促养老机构制定实施老年人安置方案,并及时为其妥善安置老年人提供帮助。
(三)加大对民办养老机构的政策扶持。
河南省要针对社会养老需求及现状,加强对民办养老服务业发展状况的调查研究,完善养老机构管理法规,保障养老机构健康发展、安全发展。针对制约民办养老机构发展的用地难、融资难、税费减免难、用工难、医养结合难及安全管理薄弱等突出问题,要认真研究,制定切实可行的政策制度,规范民办养老机构安全管理标准化建设、提升安全管理水平。加强养老机构设立许可办法和管理办法等法规的宣传培训,督促指导民办等各类养老机构依法依规建设、管理。
(四)加强消防安全日常监督检查。
河南省各级公安消防部门要依法履行对消防重点单位日常监督检查职责,切实加强日常监督检查工作,尤其对幼儿园、学校、养老院等人员密集场所的消防安全隐患排查,要严格做到全覆盖、零容忍。严肃查处消防设计审核、消防验收和消防安全检查不合格的单位,提请政府坚决拆除违规易燃建筑,推动消防安全主体责任严格落实。
县级公安机关要加强对消防大队和公安派出所的组织领导和统筹协调,确保消防安全工作无缝衔接。加强对派出所等一线民警消防法规和业务知识的培训,切实提高发现隐患、消除隐患的能力和水平。
(五)严格养老机构等人员密集场所的消防安全整治。
河南省各地区要定期组织开展对养老机构等人员密集场所的安全隐患排查,对违规使用聚苯乙烯、聚氨酯等保温隔热材料、建筑达不到耐火等级要求的,要严格按照《建筑设计防火规范》(GB 50016-20xx)、《养老设施建筑设计规范》(GB 50867-20xx)等国家标准,限期整改,确保建筑符合防火安全规定;对防火、用电等管理制度不健全、不符合规范的,无应急预案、应急演练不落实的,许可审批手续不全的,要坚决予以整改。各类养老机构等人员密集场所要强化法律意识,制定突发事件应急预案,切实落实安全管理主体责任。
(六)进一步加大对违法违规经营和失职渎职行为的查处力度。
各地区要认真贯彻落实《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》(国办发〔20xx〕20号)的相关要求,建立安全生产监管执法机构与公安机关和检察机关安全生产案情通报机制,建立事故整改措施落实情况评估制度,认真组织评估工作,依法从严查处违法违规经营和失职渎职行为,落实“事故原因未查清不放过,事故责任人未受到处理不放过,事故责任人和相关人员没有受到教育不放过,未采取防范措施不放过”,切实吸取事故教训,筑牢安全防线。
关于事故调查报告 篇五
一、__年—20__年全县煤矿事故情况
__年至20__年全县共发生各类煤矿生产安全事故25起,死亡31人,百万吨死亡率达8.86%,直接经济损失138.45万元。
二、当前煤矿安全生产存在的主要问题
当前煤矿安全生产存在的主要问题表现在以下几个方面:
1、从事故类别分析,3年中国共产党发生顶板事故23起,死亡了24人,分别占3年事故总数的92%和77.4%;其中瓦斯事故是自1994年我县官沟煤矿发生瓦斯爆炸,__年后又一起重大的瓦斯爆炸。顶板事故突出,瓦斯事故再次发生,说明全县煤矿安全生产工作重点没有抓到位,预防顶板事故和瓦斯事故的措施没有到位。
2、从事故的性质分析,3年25起事故均是责任事故,事故的发生都是由于企业人员“三违”造成的,说明我县煤矿行业从业人员安全教育滞后,安全素质普遍较低,自我防护意识较差,遵守安全生产法律法规的自觉性不强。
3、从事故发生的原因分析,顶板事故发生的主要原因客观上由于全县煤矿基础条件差,井巷布局不合理,安全投入不够。主观上是由于工人在工作中支护不到位、或者是支护不及时造成的;有的是处理危岩时,措施、方法不合理造成的;有的是支护材料不合要求造成的。在瓦斯事故中存在的主要问题是瓦检员配备不足,责任心不强,检查不及时,没有及时跟班作业,井下电器有失爆现象;煤矿树枝状开采还未根本杜绝,通风状况还不是非常良好,瓦斯很容易产生突然集聚,造成瓦斯事故的发生。从分析来看,事故归根到底均是由于直接操作者不按照煤矿安全生产操作规程或者是企业没有制定切合实际的、详细的、科学的操作规程,致使从业人员有章不循或无章不循,企业的管理人员又严重不负责,加之本身基础条件差,致使事故多发。
4、从事故发生的时间分析,25起事故当中,在上午10:30(含10:30)以前发生的仅有3起,而10:30以后发生的占22起,也就是说在企业现场管理人员要下班、或者已经下班、或者现场管理人员没有跟班作业致使安全生产事故发生。说明了企业的现场管理责任不落实,监督不到位,工人乘机违章操作。这也是我们总结、分析事故以前所忽视的。
5、从事故发生的年度分析,3年中以20__年发生的事故最多,也就是在煤矿行业效益明显、抢生产、争利益的时候容易发生安全事故,说明了企业老板仍然存在着重生产、轻安全的老问题。
三、对策措施
1、进一步提高煤矿安全生产的认识,牢固树立安全第一的思想。
煤矿安全生产关系到人民群众的生命财产安全,关系改革发展和社会稳定大局。搞好煤矿安全生产工作,切实保障人民群众的生命财产安全,体现了最广大人民群众的根本利益,反映了先进生产力的发展要求和先进文化的前进方向。做好安全生产工作是全面建设小康社会、统筹经济社会全面发展的重要内容,是实施可持续发展战略的组成部分,是政府履行社会管理职能的基本要求。全县各级各部门一定要把安全生产作为一项长期艰巨的任务,警钟长鸣,常抓不懈,克服厌战、麻痹、侥幸心理,从全面贯彻落实“____”重要思想,维护人民群众生命财产安全的高度,从全面贯彻落实县的党的十一次会议精神和政府工作报告的高度,充分认识加强煤矿安全生产工作的重要意义和现实紧迫性,动员全社会力量,齐抓共管,全力推进。特别是各煤矿企业要牢固树立安全第一的思想,从安全生产的投入、教育培训、现场管理等各个方面入手,努力提高企业安全管理水平和员工素质,真正做到生产安全,减少伤亡事故的发生。
2、坚决贯彻国家安监局5号令,努力提高煤矿安全生产水平。
国家安监局5号令对煤矿安全生产基本条件做了明确的规定。我县煤矿由于大多开采的是极薄的煤层,井巷布局多数不合理,提升运输、开采、通风设备设施较为落后,虽通过去年停产整顿,但企业改变不大。为此,县煤炭、安监部门和产煤乡镇进一步加强煤矿安全监督管理,促进煤矿企业按照国家安监局5号令要求,进一步加大投入,全面改善企业的软、硬件设施,特别是在提升运输、通风、排水设备设施等方面要进一步加大投入,同时要坚决克服地方保护主义,对不符合条件的要坚决关停,从而努力改变企业安全生产的条件。
3、狠抓安全培训,努力提高企业管理人员和从业人员的安全意识。
当前从煤矿安全生产存在的问题来看,主要表现为企业的
管理人员安全知识溃乏,在具体的安全生产管理中失误较多,不能够根据煤矿的实际情况做出具体的、科学的安排部署,而从业人员自身素质较低,自我防护意识较差,“三违”现象严重,为此做好企业管理人员和从业人员的安全培训显得尤为重要。一是县煤矿行业主管部门和安全生产综合监督管理部门要依法强化对生产经营单位的主要负责人和安全管理人员及特种作业人员的培训工作,强化对《安全生产法》等法律法规和煤矿安全生产规程的宣传教育,使取得资格和实际管理水平形成统一,真正提高煤矿管理人员的安全管理水平;二是煤矿企业自身要加强对从业人员的培训、教育,特别是要针对各自煤矿的实际情况按照操作规程逐条逐款培训到位,真正使工人既熟悉井下开拓布局情况,又真正能够做到遵章守纪,不违规操作,确保生产安全。从而降低伤亡事故的发生。
4、严格各项制度的落实,降低伤亡事故的发生。
安全生产责任重于泰山,要全力降低伤亡事故的发生,必须做到严格管理。我们既要认真总结近年来煤矿安全生产上取得成功经验,更要看到我们薄弱环节,特别是在制度的落实上还存在着差距,为此要抓好(1)企业要进一步针对煤矿的实际制定和完善煤矿采掘作业规程,并且按照规程要求切实加强有关管理人员的责任,真正按照规程操作。(2)每一个生产企业都要按照有关的法律法规制定和落实各项,真正做到“日监测、周报告、月分析”,即“日监测”:每天企业现场管理人员对每一个生产环节、每一时段生产过程都要做到监测管理,及时发现和纠正各种违章行为,同时保证做到工人不出井、管理人员不下班。改变以前管理人员只上半天班,或者不跟班作业的问题。同时对每天的工作情况都要做到有书面记载,并报告有关矿领导。“周报告”:主管安全生产的副矿长要将每一周的工作情况及时梳理、总结,并报告给矿长以及有关的主管部门和乡镇人民政府。“月分析”:就是企业矿长每月要召集有关的人员对当月安全生产情况进行认真的分析,对存在的问题提出整改的意见,并安排下月工作,真正做到安全生产胸中有数。(3)建立严格安全检查制度,全力整改安全隐患。一方面企业自身要重视安全生产,不仅要加强安全生产的硬件设备投入,更要抓好日常安全生产的检查,特别是对井下采掘碛头、盲巷、废巷的通风瓦斯管理,对井下运输大巷、工作面的支护管理危岩的处理对水灾的预兆等都要严格的进行检查,制定好严密防范措施,确保生产安全。另一方面县级有关部门,特别是煤炭局片区负责人和产煤乡镇人民政府要加强对煤矿的日常安全检查,重点检查企业的采掘作业规程是否合理、通风设备设施是否完善、井下现场管理人员是否到位、特种作业人员是否配齐配足、各项规章制度是否建立和完善、安全生产预案是否制定、井下的开采布局是否合理,发现问题及时纠正,对重大隐患制定专人负责的预案,确保隐患整改及时,从而促进煤矿安全生产水平的提高。
关于事故调查报告 篇六
安监局事故调查报告范文
5月4日中午12点左右,一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车(云P:13531)运送红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新城区,在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时,由于车辆后轮负荷太重,引起车辆后轮下陷,自卸车不能顺利卸出车内的砖块,司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车,在工人卸车时,由于后车门未处置稳当,造成后车门下落,击打到下砖的农民工沙尔哈的头部,造成沙尔哈头部重伤,该公司项目部接到电话后,立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到宁蒗县医院,由于伤势较重,医院全力抢救无效死亡。 12点37分,刘立国打电话到宁蒗县工程安全监督管理站报案,称工地上一人被下砖的车门打着了,在送往医院抢救,不知道是否死亡。接到报案后,县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查;同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场,全面展开了“5?4”安全事故的调查工作和善后处置工作。下午,县人民政府和军强副县长进一步做了批示。5月5日上午9:00时左右,县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门,成立了事故调查组进行调查,经过现场勘查,证人询问、查看四川省泸州市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等,到目前为止,事故情况已基本调查清楚,现将事故调查情况报告如下:
一、事故发生的背景情况
四川省泸州市建设工程公司是经县人民政府招商引资到宁蒗开发宁蒗新区建设的施工企业,具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等,安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆云P:13531是砖厂自派的,运红砖到工地上卖砖给四川省泸州市建设工程公司,与四川省泸州市建设工程公司没有签订安全生产责任状。该车车主是杨文华,与司机李勇(身份证号:)是属舅侄关系.
二、事故发生的经过
20__年5月4日中午12点左右,云P:13531自卸翻斗车运红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新区开发建设住宅二期30栋旁,在自卸车翻斗车卸红砖时,由于车辆后轮负荷太重,引起车辆云P13531后轮下陷,自卸车不能顺利自卸出车内的砖块,就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车,在工人卸车时,由于上翻的后车门未处理稳当,造成后车门下落,击打到下砖的沙尔哈头部,造成头部重伤,该公司项目部接到电话后,立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院,经医院全力抢救,由于伤势较重,抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。
三、事故造成的人员伤亡和经济损失
“5?4”事故造成一死一伤,其中:沙尔哈,彝族,死亡,身份证号:属四川省泸州市建设工程公司农民工;李学华,彝族,轻伤,现已经出院,属四川省泸州市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约30万元。
四、事故发生的原因和事故性质
根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求,“5?4”安全生产事故发生的原因如下:
一、直接原因
1、运砖车辆云P:13531的驾驶员李勇违章指挥,违章 作业;
2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序,违反劳动纪律,在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时,没有固定好后车门,就在后车门下作业,造成后车门下落,并击打到沙尔哈的头部,至使沙尔哈死亡。
二、间接原因
1、宁蒗县建设局对该建筑企业监管不到位,存在监管漏洞和盲区;
2、四川省泸州市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位,该公司农民工缺乏必要的安全知识,安全生产意识淡薄,缺乏自我保护意识,这是造成事故的根源所在。
三、事故性质
通过调查、取证后认定:20__年5月4日上午12:00时左右发生在宁蒗县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产责任事故。
四、事故责任的认定及对事故责任人的处罚
四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部有规范的安全生产管理制度,但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督,在此次事故中负次要责任,根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定,对四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处以罚款壹万元人民币。
沙尔哈及同伙违反劳动纪律,在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业,造成生产安全事故,负事故的主要责任,但因沙尔哈已经死亡,同伙属于弱势群体,其处罚由四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承担,不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训,提高安全生产意识。
六、事故防范措施和建议。
1、建议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度,结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状,进行一次清理和整顿,严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为,杜绝“5?4”事故相类似的事故再次发生。
2、“5?4”事故的发生,暴露了该企业对作业人员管理混乱,监管不到位,特别是设备和人员监管不力,通过对“5?4”事故的认真分析,特提出以下整改建议:
(1)明确内部安全管理分工和职责;
(2)健全内部安全生产规章制度;
(3)把安全生产责任落实到人;
(4)加强现场安全管理和设备检修;
(5)加强安全生产知识的教育和培训。
(6)加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。
(7)对原材料的往来管理进行专人指挥,并跟踪督促落实。
(8)对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。
调查组成员签字:
关于事故调查报告 篇七
工伤事故发生后,负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。
项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时,应立即报主管部门和其他相关职能部门。
应尽可能保护现场,迅速采取必要措施抢救人员和财产,防止事故的扩大。
如特殊情况需要对现场进行损坏时,应将现场作标记或记录。
工伤事故调查和分析
轻伤和重伤事故,由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。
凡由上级机关插手的事故,公司按要求尽最大努力积极协助调查。
凡调查涉及到的单位和个人,必须如实向有关人员回答有关的提问,提供有关的证据和证词。不准弄虚作假,隐瞒事故真相。
由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。
召开事故分析会,确定事故处理的意见防范措施的建议。
写出事故调查报告。
工伤事故处理和结案归档
由本公司处理的工伤事故,必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。
事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料,向有关部门报告。
事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故 三不放过 。
对本公司处理不服的,可向上级有关部门提出异议和起诉。
事故处理结案后,由公司安全科负责将各有关材料收集整理,存档建卡。
必须要办理工伤审批手续的,由公司负责办理。
关于事故调查报告 篇八
7.14事故调查报告
20xx年7月14日晚22:00点钟左右,x单位砼工在进行DK216+900右侧挡墙施工过程中不慎从高4.7米作业平台坠落,经抢救医治无效于当晚22:15分死亡。事故发生后项目领导高度重视,立即将事故报告xx县安监局,xx县安监局工作人员及相关人员组成的事故调查小组,对本次事故原因进行调查,现将调查情况汇报如下:
一、事故经过:
据现场技术人员、工班长和在场操作人员介绍,7月14日晚20:00时经现场监理检验,作业现场具备作业条件,准予施工后开始砼浇筑,作业进行至21:53分死者与工友协同进行最后一节砼浇筑,负责操作混凝土震动棒,协助作业,因振动棒被操作平台脚手架钢管拌住,见状急忙前往协助,不慎失足自操作平台坠落。事故发生后,现场技术员立即电话报告工区负责人,同时拨打120急救电话,21:56工区负责人及相关人员抵达事故现场,此时工人已经在对伤者进行紧急救治。22:00救护车抵达事故现场,22:10,救护车抵达安图县人民医院,经抢救,22:15分医生宣告伤者抢救无效死亡。
二、当晚相关人员调查:
1、标八工区值班领导:因施工需要,当天安排夜间进行混凝土浇筑,作业前已要求相关人员按照安全技术规程做好现场防护和照明后方可作业,经自检和现场监理检验和具备安全作业条件 已按要求搭设作业平台及防护栏杆,作业人员安全帽佩戴齐全,现场设置照明碘钨灯两只。于20:00准时开始作业,作业开始半小时后我因故离开现场,约21:50接到现场技术员事故报告电话,我立即赶往事故现场,约五分钟后抵达事故现场,此时已经在对伤者进行人工呼吸和心脏起搏等急救措施。几分钟后120急救车到了现场,我立马安排人员将伤者抬上车,跟车前往医院,二十分钟后工班长打电话告诉我伤者医治无效的噩耗,我向安质部人员询问事故报告程序和报告电话后打电话给安图县安监局,报告了事故。
2、安全员:事故当天我们要求施工班组一定要做好安全防护措施,不然不得作业。19:00我们抵达作业现场,向工人们讲了作业安全注意事项,半小时后工人按照要求做好了各项准备工作,我和一起检查了操作平台的,其强度,稳定性,安全护栏,作业人员劳保用品佩戴都符合要求。自检合格后我们向现场监理报检,监理来现场检查拍照记录后在开工监理申请单上签字准许作业。20:00混凝土浇筑准时开始,期间工人一直按章作业,作业进行非常顺利。过了约两个小时,混凝土浇筑接近完成。我们正在指导收面作业人员作业,突然听到有人喊:掉下去了,我们立即跑过去,只见伤者躺在平台下面的地上昏迷过去了。见状我马上安排工人按照应急演练的方法进行救治,并拨打了120急救电话,此时也打电话向值班领导报告了事故情况。我看了下时间是21:56分,很快值班领导赶到现场,我简单的向他报告了事故经过。约22:00急救车抵达现场我们将伤者抬上急救车。经10分钟的车程抵达医院,医院已经做好了抢救准备,我们协助将伤者推进急救室,此时时间事22:12分。五分钟后医生宣告伤者抢救无效死亡。死者进场时已经经过安全教育培训,并考核合格。作业安全技术交底也在作业前完成,当日死者精神状况良好。现场操作平台均按要求设置。
2、班长:下午领导安排晚上进行混凝土浇筑作业,并要求我配合安质部做好安全防护措施,晚上19:30完成操作平台和栏杆的搭设,对工人进行了班前安全交底,向大家讲了需要注意的安全和技术要求。19:50监理看了现场,允许混凝土浇筑。20:00开始打混凝土,一个多小时后,只剩下最后一节,突然看到从平台上掉了下来,现场技术员立即给值班领导打了电话,我马上打了120,其他的工人将张抬出来放平,根据应急演练教过的方法进行人工呼吸和心脏起搏,几分钟后值班领导到了现场,了解了事故情况,要求一定要保住伤者性命,又过了几分钟120到了,我们将抬上车一起前往医院,大概10分钟后到了医院,我们将抬进手术室,几分钟后医生出来说已经尽力了。我打电话给值班领导说明了情况。
关于事故调查报告 篇九
公司 调 查 报 告
事故
发生部门: 发生时间: 事故级别:
事故调查报告
事故类别 发生时间 涉及产品 涉及人员
□质量
□安全
□生产
时 分)
事故级别 发生地点 涉及设备
□一般
□严重
□重大
年 月 日(
1-2-14 原则:1 指 1 个工作日完成 D1-D2 内容;2 是指 2 个工作日内完成 D3;14 是指 14 个工作日内完成 D4-D5 内容。 事故/问题描述:
D1 情况说明
负责人: 组长(负责人):
日期:
D2 调查小组
小组成员: 主 管:
部门:
日期: 措施内容:
D3 临时措施
实施日期: 发生过程描述:
负责人:
过程描述
负责人:
日期:
事故调查报告 调查结果:
D4 调查结果
(根本原因)
负责人: 责任认定/原因分析:
日期:
责任认定
(原因分析)
责任人签字: 方案内容:
日期:
处理方案 或建议
负责人: 纠正措施内容: 日期:
D5 纠正措施
实施日期: 验证过程描述: 负责人: 起始日期: 结束日期:
D6 纠正措施 验证
负责人: 预防措施内容: 验证结果:□通过 □未通过 日期:
D7 预防措施
负责人: 结论: 起始日期: 结束日期:
□问题调查及时,处理彻底,纠正、预防措施有效,可以关闭。
D8 关闭说明
小组成员: 组长签字: 关闭日期:
关于事故调查报告 篇十
一、事故概况
**年**月**日12点50分,**公司**厂房机电短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料,因高温作用,墙体内的泡末燃烧,高温拌发大量烟尘产生,引燃室内的地毯和木地板。
**公司**厂房车间本就是一个封闭的空间,**室又进一步构成一个更为封闭小空间,导致浓烟积蓄更多,对救济带来极大的阻止。
**年**月**5日12:55:28,接到报警电话,称**公司**厂房发生火灾。立即组织两车九人赶赴火灾现场,于 12:57:32出b区大门;于12:58:57过a区大门;于12:59:25过a区二门;于12:59:34过a区地磅房;于12:59:40过a 区**部电工班门口;于12:59:54过**厂房门口并到达火灾现场。
到场后,由于室内烟雾非常浓,起火点与起火物资均不明确,又被该分厂职员告知用水施救会损坏装备,针对此情况,消防职员采用灭火器实施救济。在使用大量灭火器无效的情况下,经现场请示温总,立即便用水进行施救,在尽可能保证装备的情况下于13:27分左右将火扑灭。在明火扑灭后,江津消防支队德感中队 13:30分左右也到达了现场,他们立即便用专业排烟装备进行排烟,通过较长时间的排烟,顺利将室内烟雾排空,使得此次火灾事故得以成功处置,并将财产损失降到最低。
事后,我队对火灾现场进行了初步勘察,从火灾现场痕迹来看,有多是
该厂房旁的空气紧缩机过热发生故障造成电气线路短路起火,并引燃地面油污和隔热层里的泡沫,且现场可能工作职员缺位,未能及时发现火情,从而造成了火势的蔓延、扩大。
同时,通过此次火灾事故,我们也要从中吸取教训,各单位对各类电气设施,特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度,及时发现和排除隐患。作为我们职能部分,也需要加大对各单位的催促、检查、考核力度,共同努力,确保公司的生产安全。
二、事故缘由分析
(一)起火缘由
火灾救济后,我队对火灾现场进行了初步勘察,从火灾现场痕迹来看,基本可以确定是该厂房旁的空气紧缩机过热,发生故障造成电气线路短路起火。在**室当班工作职员*部测试组 同道的证词材料中,也提到是 5月5日12点50分左右,我到达p300仪器室门口时听到有异响,马上往查看,看到空压机起很大的火。
(二)火灾扩大的缘由
1.火灾未能及时发现
由因而大功率电器装备短路起火,温度应当很高,高温引燃地面油污和隔热层里的泡沫,且现场工作职员缺位。p300仪器室当班工作职员*部测试组 谢武俊的证词材料中,也提到是 **月**日12点50分左右,我到达p300仪器室门口时听到有异响,马上往查看 可以说明他是在12:50左右 到达 现场,其真正起火时间现场并没有任何人。由于未能及时发现火情,从而造成了火势的蔓延、扩大。
2.火灾现场的建筑材料违反消防要求
从火灾现场来看,其建筑材料是以双层薄铁皮加聚氨酯泡沫保温材料,这类材料严重不能阻燃,并且一遇见高温就可以熔化、自燃并伴生浓烟。
生产现场展设地毯也不符合消防安全规定。类似这样多油雾的磨齿间内,空气中的油雾浓度相对较大,展设地毯不利于消防安全。
3.建筑结构违反消防要求
无消防通道,无透风口,完全在半密闭的恒温间内,再次密闭成一单独空间。这样的建筑情势致使内部空气不能有效流通,高温后很可能引发易燃物资自燃,并有毒烟雾不能及时、有效、快速排出,轻易造成职员窒息伤亡。
三、起火部位起火点的认定
1.据查,**室当班工作职员*部测试组 同道的证词材料中,提到是 **月**日12点50分左右,我到达**室门口时听到有异响,马上往查看,看到空压机起很大的火,我立即封闭四周电源 。
2.经过现场勘察,可以确认机的机电部份已完全烧毁、熔化;相邻的电路设施也是完全烧毁。
3.空气紧缩机邻近的铁皮墙面油漆与其他过火地方的墙面油漆完全不一样。是一种重度烧毁的迹象。
4.由机至平台,一途经火迹象明显。
基于以上缘由,可以认定**公司火灾事故起火点为:**室后,机起火。
四、起火缘由调查
围绕起火部位和起火点,我们对可能的四种起火缘由(纵火、烟头起火、自燃、电线短路起火)进行了认真的调查。
1.排除纵火
据查,火灾时在起火部位四周有工作职员正在加班,并有监控录象可以证明,无成心纵火迹象,可排除纵火。
2.排除烟头起火
据查,**公司及分公司、**部均明确要求工人不准在生产区内吸烟,调查中没发现有人在生产区内吸烟。
在场人虽均证实,火灾发生前未闻到焦味及见到烟等异常情况,从火灾发生的进程看,起火较忽然,不存在阴燃起火特点。
据此,可排除烟头引发火灾的可能。
3.排除自燃起火
据查实,现场基本无自燃物品,不具有自燃的条件,可排除自燃起火。
4.电器短路引发火灾的调查分析
据查,起火部位可以认定**公司火灾事故起火点为:**室后,机起火。 据资料显示:电源线发生短路时,短路点会产生电弧或电火花,其温度可达20xx~7000℃。完全能够熔化铁、铜等金属物资。
经现场勘察,起火点空气紧缩机的机电外壳已完全熔化,那末基本可以判定,正是由于空气紧缩机的机电短路,产生20xx~7000℃的高温后,直接熔化掉了机电外壳,引发火灾。
五、火因分析意见
综上所述,经大量的调查分析,我们排除纵火、遗留烟头起火、自燃引发这次火灾,我们以为:**公司火灾是**室后,机的机电短路,产生最少 20xx~7000℃的高温后,直接熔化掉了机电外壳。高温引燃大量使用的建筑材料双层薄铁皮加聚氨酯泡沫墙体,拌生浓烟,引发火灾。
六、事故责任及处理意见
一)事故认定:
1.次事故系电器短路引发,但在装备运转的时候,装备现场负责职员离开,未对装备起到监管的作用,导致大火蔓延,有失职行为。
2.火灾发生后,未第一时间向报警。
3.公司消防职员到达现场后,火灾发生场地负责人未及时向消防职员通报现场情况,导致消防职员在不知情的情况下,对火灾现场内被燃烧的机及气罐实施零间隔救济,虽未造成重大爆炸伤亡事故,但此事故现场负责人应负知情不报,隐瞒重大危险源,极度不配合事故救济的责任。
二)处理意见:
1.对现场工作职员同道给予1000元经济处罚。
2.对管理部根据企号文件精神进行考核处理(发生万元以下的火灾扣500 1000元;万元以上的,每万元增扣500元)。
3. 责成该部进行书面检讨,并报公司防火委员会。